Startpagina

Aanvraagformulier particulier | Samenwerkende Fondsen voor Individuele Hulp voor Gehandicapten

  • 1

    Stap 1

    Gegevens Aanvrager.


  • 2

    Stap 2

    Aanvraag.


  • 3

    Stap 3

    Financieel.


  • 4

    Stap 4

    Bijlagen.




Gegevens Aanvrager

Het opgeven van deze contactgegevens betekent dat u aan de SFIHG toestemming verleent om deze gegevens in te zien en te bewaren in de zin van de Algemene Verordening Persoonsgegevens, in het kader van het beoordelen van uw aanvraag en het evalueren en verantwoorden van gevoerd beleid.

Door welke instantie wordt uw aanvraag ondersteund?

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB
Dit veld is nodig om tussentijds op te kunnen slaan


Gegevens ouders/verzorgers

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB



Gezinssamenstelling



Gegevens van het kind met een beperking

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB


Medische indicatie

Aanvraag

Waarop heeft uw aanvraag betrekking? *

 
 
 
 

Wettelijke regelingen

let op, wegens privacy regels worden bijlagen niet opgeslagen. Voeg uw bijlagen toe wanneer u het formulier definitief in wil dienen.


Kosten aanvraag

Financieel

Financiële gegevens inkomsten en uitgaven



Bij welke andere fondsen heeft u deze aanvraag ook ingediend?



Uitbetaling bijdrage

De toegezegde bijdage kan worden overgemaakt naar de leverancier of begeleidende zorginstantie:

Bijlagen

Verplichte bijlagen:

let op, wegens privacy regels worden bijlagen niet opgeslagen. Voeg uw bijlagen toe wanneer u het formulier definitief in wil dienen.

Akkoordverklaring

Toelichting

Algemeen

Fonds Kind & Handicap is penvoerder van SFIHG. Gegevens omtrent uw aanvraag, zoals o.a. de omstandigheden, de noodzaak, de impact van de geboden hulp, zoals die onderdeel vormen van deze aanvraag, worden door Fonds Kind & Handicap gebruikt in de communicatie, ook naar derden. De gegevens zullen hoofdzakelijk worden gebruikt voor verantwoording omtrent de bestede middelen.


Anonimiseren

U heeft de mogelijkheid om enkel met een gefingeerde naam aangeduid te worden omwille van de privacy van betrokkenen.


Gebruik beeldmateriaal

Indien u een aanvraag indient, zegt u toe ook beeldmateriaal (foto’s en video’s) van het door SFIHG gefinancierde vervoer- en/of hulpmiddel aan te leveren. Bij voorkeur is de gebruiker hierop in beeld gebracht. Dat hoeft natuurlijk niet en face. U verstrekt uitdrukkelijke toestemming om het beeldmateriaal te gebruiken voor communicatieve doeleinden door Fonds Kind & Handicap. Het beeldmateriaal zal hoofdzakelijk worden gebruikt voor verantwoording omtrent de bestede middelen.


Privacybeleid

Uiteraard gaan wij zorgvuldig met uw gegevens en beeldmateriaal om en zetten wij ons in om de veiligheid hiervan te garanderen. Meer informatie omtrent onze inspanningen hiertoe, het gebruik van uw gegevens en de doeleinden waarvoor wij deze verwerken vindt u terug in ons Privacy Beleid.


Als bevoegde ondergetekende/ouder/wettelijke vertegenwoordiger verklaar ik:











Gebruik te willen maken van gefingeerde naamgeving.





Aanvraag printen