Aanvraagprocedure

Gegevens Aanvrager

Het opgeven van deze contactgegevens betekent dat u aan de SFIHG toestemming verleent om deze gegevens in te zien en te bewaren in de zin van de Algemene Verordening Persoonsgegevens, in het kader van het beoordelen van uw aanvraag en het evalueren en verantwoorden van gevoerd beleid.

Door welke instantie wordt uw aanvraag ondersteund?

Naam organisatie: *

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: * (Voorbeeld: 1234 AB)

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB

Plaats: *

Naam hulpverlener: *

Dit veld is nodig om tussentijds op te kunnen slaan

Sekse: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: * dit veld is nodig om tussentijds op te kunnen slaan

Website (van organisatie): *

Hoe bent u met SFIHG in contact gekomen?

Mond-tot-mond

Via instelling

Internet

Anders, namelijk...

Gegevens ouders/verzorgers

Naam ouder/verzorger: *

Sekse: *

Straat: *

Huisnummer: *

Postcode: * (Voorbeeld: 1234 AB)

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB

Plaats: *

Beroep: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Nationaliteit: *

Geboortedatum: *

Burgelijke staat: *

Gehuwd

Samenwonend

Gescheiden

Alleenstaand

Volledige naam partner:

Sekse: *

Beroep partner:

Geboortedatum:

Gezinssamenstelling

Volledige naam:

Geboortedatum:

Gegevens van het kind met een beperking

Naam: *

Sekse: *

Nationaliteit: *

Geboortedatum: *

Is dit kind bij thuis ingeschreven?

Nee

Straat: *

Huisummer: *

Postcode: * (Voorbeeld: 1234 AB)

Voer uw postcode op de volgende manier in: 1234 AB

Plaats:

Medische indicatie

Volledige naam specialist: *

Functie specialist: *

Datum van afgifte: *

Aanvraag

Waarop heeft uw aanvraag betrekking? *

Vervoer / Mobiliteit

Vakantie / Ontspanning

Hulpmiddelen

Overig

Geef een korte beschrijving van uw aanvraag: *

Wettelijke regelingen

let op, wegens privacy regels worden bijlagen niet opgeslagen. Voeg uw bijlagen toe wanneer u het formulier definitief in wil dienen.

Bij wie heeft u een aanvraag ingediend voor hulp/ondersteuning?

Reactie

Zorgverzekeringwet (Zvw) / AWBZ: *

Nee Ja

Bijzondere bijstand: *

Nee Ja

Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO): *

Nee Ja

Wet Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP): *

Nee Ja

Anders, Namelijk:

Kosten aanvraag

Wat zijn de totale kosten van de aanvraag?

€

Voor welk deel vraagt u hulp aan SFIHG?

€

Welk bedrag kan zelf worden bijgedragen?

€

Welk bedrag is al toegezegd?

€

Heeft u eerder een verzoek ingediend bij SFIHG?

Nee

Financieel

Financiële gegevens inkomsten en uitgaven

Gezinsinkomen

Netto per maand

Uitgaven

Per maand

Inkomsten aanvrager *

€

Huur/hypotheek *

€

Inkomsten partner

€

Verzekeringen *

€

Inkomsten gehandicapt kind

€

Leningen *

€

Kinderbijslag (per kwartaal)

€

Overige kosten

€

Alimentatie

€

Totaal

€

Toeslagen

€

PGB en/of TOG

€

Totaal

€

Spaargeld

€

Bij welke andere fondsen heeft u deze aanvraag ook ingediend?

Fonds:

Gevraagd bedrag:

Uitbetaling bijdrage

De toegezegde bijdage kan worden overgemaakt naar de leverancier of begeleidende zorginstantie:

IBAN nummer *

Ten name van *

Plaats *

Bijlagen

Verplichte bijlagen:

let op, wegens privacy regels worden bijlagen niet opgeslagen. Voeg uw bijlagen toe wanneer u het formulier definitief in wil dienen.

Kopie legitimatiebewijs (Verplicht):

Kopie IB-salarisstrook (Verplicht):

Overzicht schulden (Verplicht):

Recente bankafschriften, niet ouder dan 2 maanden (Verplicht):

Medische verklaring (Verplicht):

Overzicht van alle benaderde fondsen met de bijhorende resultaten (Verplicht):

Begeleidende brief (Verplicht):

Offerte:

Verwijder selectie

Akkoordverklaring

Toelichting

Algemeen

Fonds Kind & Handicap is penvoerder van SFIHG. Gegevens omtrent uw aanvraag, zoals o.a. de omstandigheden, de noodzaak, de impact van de geboden hulp, zoals die onderdeel vormen van deze aanvraag, worden door Fonds Kind & Handicap gebruikt in de communicatie, ook naar derden. De gegevens zullen hoofdzakelijk worden gebruikt voor verantwoording omtrent de bestede middelen.

Anonimiseren

U heeft de mogelijkheid om enkel met een gefingeerde naam aangeduid te worden omwille van de privacy van betrokkenen.

Gebruik beeldmateriaal

Indien u een aanvraag indient, zegt u toe ook beeldmateriaal (foto’s en video’s) van het door SFIHG gefinancierde vervoer- en/of hulpmiddel aan te leveren. Bij voorkeur is de gebruiker hierop in beeld gebracht. Dat hoeft natuurlijk niet en face. U verstrekt uitdrukkelijke toestemming om het beeldmateriaal te gebruiken voor communicatieve doeleinden door Fonds Kind & Handicap. Het beeldmateriaal zal hoofdzakelijk worden gebruikt voor verantwoording omtrent de bestede middelen.

Privacybeleid

Uiteraard gaan wij zorgvuldig met uw gegevens en beeldmateriaal om en zetten wij ons in om de veiligheid hiervan te garanderen. Meer informatie omtrent onze inspanningen hiertoe, het gebruik van uw gegevens en de doeleinden waarvoor wij deze verwerken vindt u terug in ons Privacy Beleid.

Als bevoegde ondergetekende/ouder/wettelijke vertegenwoordiger verklaar ik:

Mij akkoord met het gebruik van contextuele gegevens van deze aanvraag en na honorering van de aanvraag zal ik beeldmateriaal te verstrekken aan Fonds Kind & Handicap.

Toestemming te geven voor gebruik van dit beeldmateriaal voor omschreven doeleinden.

Mij akkoord het Privacy Beleid van Fonds Kind & Handicap (SFIHG en de deelnemende fondsen).

Gebruik te willen maken van gefingeerde naamgeving.

Nee

Aanvraagformulier particulier | Samenwerkende Fondsen voor Individuele Hulp voor Gehandicapten

Door welke instantie wordt uw aanvraag ondersteund?

Gegevens ouders/verzorgers

Gezinssamenstelling

Gegevens van het kind met een beperking

Medische indicatie

Waarop heeft uw aanvraag betrekking? *

Wettelijke regelingen

Kosten aanvraag

Financiële gegevens inkomsten en uitgaven

Bij welke andere fondsen heeft u deze aanvraag ook ingediend?

Uitbetaling bijdrage

Verplichte bijlagen:

Toelichting